Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten

Fragen & Antworten zum Krankengeldbezug

Wann habe ich Anspruch auf Krankengeld?
Gesetzlich Krankenversicherte haben grundsätzlich Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Der Anspruch auf Krankengeld besteht vom Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Die Dauer des Krankengeldbezuges ist in der gesetzlichen Krankenversicherung während der Mitgliedschaft grundsätzlich zeitlich nicht begrenzt. Nur für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit schränkt der Gesetzgeber den Anspruch auf eine Bezugszeit von 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren ein.

Darf meine Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen, weil eine Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ergeben hat, dass ich arbeitsfähig bin?
Die Krankenkassen können bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einholen (§ 275 SGB V). Gutachten des MDK sind für den behandelnden Vertragsarzt grundsätzlich verbindlich [§ 7 Abs. 2 Satz 1 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie)]. Allerdings kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen.

Nun erhalte ich weder Krankengeld noch Arbeitslosengeld. Was soll ich tun?
Die Krankenkasse stellt das Krankengeld ein, weil sie auf der Grundlage eines MDK-Gutachtens der Auffassung ist, dass Sie arbeitsfähig sind. Sie als Patient sind jedoch der Ansicht,  dass Arbeitsunfähigkeit besteht und Sie weiterhin Anspruch auf Krankengeld haben. Sie lassen sich daher erneut vom Arzt die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Dies kann dazu führen, dass die Arbeitsagentur aufgrund der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit Sie für die Vermittlung einer Arbeit als nicht verfügbar ansieht und die Zahlung von Arbeitslosengeld ablehnt. Einen derartigen Konflikt sollten Sie in der Regel nur im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes, ggfs. auch durch die Beantragung vorläufiger Leistungen nach § 43 SGB I klären lassen (Beschluss des Sozialgerichts Darmstadt vom 20. November 2012, S 1 AL 358/12 ER).

Ich fühle mich von meiner Krankenkasse durch Anrufe und Fragen unter Druck gesetzt. Darf meine Krankenkasse das?
Grundsätzlich dürfen und müssen die Krankenkassen ihre Versicherten beraten. Die Prüfung medizinischer Sachverhalte liegt jedoch grundsätzlich in der Verantwortung des MDK und nicht der Krankenkassen selbst. Wenn Sie sich sich von Ihrer Krankenkasse unter Druck gesetzt fühlen, sollten Sie sich an die Aufsichtsbehörde der Krankenkasse oder den jeweiligen Datenschutzbeauftragten wenden.

Darf meine Krankenkasse das Krankengeld einstellen, weil die Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos nachgewiesen ist?
Diese Situation kann eintreten, wenn Ihr Beschäftigungsverhältnis während des Bezuges von Krankengeld endet und es zu einer Unterbrechung in den Arbeitsunfähigkeitszeiten kommt. Grundsätzlich endet Ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse mit Ablauf des Tages, an dem auch das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs. 2 SGB V). Abweichend davon bleibt Ihre Mitgliedschaft jedoch solange erhalten, solange Sie einen Anspruch auf Krankengeld haben oder Krankengeld beziehen. Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch: Sobald der Bezug von Krankengeld endet, endet auch Ihre Mitgliedschaft in der Krankenkasse.
Um den Anspruch auf Krankengeld aufrecht zu erhalten, ist daher eine lückenlose Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit notwendig. Konkret heißt das: Dauert die Arbeitsunfähigkeit über den Zeitraum der ersten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hinaus an, ist die Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit festzustellen und zu bescheinigen. Auch wenn die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt entsprechende Informationspflichten treffen, handelt es sich um eine Obliegenheitspflicht des Patienten, die höchstrichterlich in ständiger Rechtsprechung anerkannt ist (Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10. Mai 2012, Az. B 1 KR 20/11 R sowie vom 16. Dezember 2014, AZ. B 1 KR 19/14 R).

Darf mich die Krankenkasse zu einem Rehabilitationsantrag auffordern?
Ja, Rechtsgrundlage dafür ist § 51 SGB V. Das Verfahren dient der Abgrenzung der Zuständigkeit von Kranken- und Rentenversicherung. Zwar wird Krankengeld grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung geleistet. Doch es ist nicht Aufgabe der Krankenkassen, Entgeltersatzleistungen zu erbringen, wenn die Erwerbsfähigkeit dauerhaft gemindert ist. Dies ist Aufgabe der Rentenversicherung. Ist Ihre Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert, kann die Krankenkasse Sie auffordern, innerhalb einer Frist von zehn Wochen einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Kommen Sie dieser Aufforderung nicht innerhalb der Frist nach, entfällt ihr Anspruch auf Krankengeld.

Was kann ich tun, wenn meine Krankenkasse mir mitteilt, dass ich keinen Anspruch auf Krankengeld habe?
Zur Überprüfung der Entscheidungen von Krankenkassen stehen Ihnen in der Regel Widerspruch und Klage offen. Wie Sie Widerspruch einlegen können, sollte sich unmittelbar aus der Entscheidung Ihrer Krankenkasse ergeben. Falls die Entscheidung dazu keine Angaben enthält, werden Ihnen aber auch die Mitarbeiter der Krankenkasse dazu Auskunft geben. Darüber hinaus können Sie sich unmittelbar an die Aufsichtsbehörde Ihrer Krankenkasse wenden. Welche Behörde das ist, können Sie ebenfalls bei Ihrer Krankenkasse erfragen.
Sollte Ihr Widerspruch zurückgewiesen werden, können Sie grundsätzlich Klage vor dem Sozialgericht erheben. Der Antrag oder eine Klage vor einem Sozialgericht ist für Leistungsempfänger und Personen, die auf eine Leistung klagen, grundsätzlich kostenfrei. Ihre Erhebung ist durch ein einfaches Schreiben möglich. Man kann aber auch zum Sozialgericht gehen und dort die Klage aufnehmen lassen. Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle des Gerichts hilft Ihnen dann bei der Formulierung der Klage. Man benötigt hierfür also nicht zwingend einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin.