Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten

Fragen & Antworten zur Beantragung von Pflegeleistungen

Wo kann ich Pflegeleistungen beantragen?
Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei Ihrer Pflegekasse gestellt werden. Die Antragstellung kann auch ein Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter übernehmen, wenn er oder sie dazu bevollmächtigt wird. Um Pflegeleistungen voll in Anspruch nehmen zu können, muss der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein. Als Privat-Versicherter stellen Sie einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Nach Beantragung von Pflegeleistungen lässt die Pflegekasse vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), von anderen unabhängigen Gutachtern oder – bei knappschaftlich Versicherten – vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln. Das geschieht in der Regel durch einen – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters (Pflegefachkraft oder Arzt). Der Gutachter ermittelt den Hilfebedarf für die persönliche Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. Die Begutachtung von privat Versicherten erfolgt dort durch Gutachter des Medizinischen Dienstes MEDICPROOF. Es gelten bundesweit einheitliche Begutachtungsrichtlinien.

Wie erfahre ich das Ergebnis meiner Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)?
Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf die Übermittlung des Gutachtens des MDK (oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters) sowie auf eine Übermittlung der gesonderten Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1 SGB XI. Zudem gibt es die Möglichkeit einer aufsichtsrechtlichen Prüfung des Leistungsbescheids. Versicherte, die mit einer Entscheidung der gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegekasse nicht einverstanden sind oder die sich über Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse beschweren möchten, können eine aufsichtsrechtliche Prüfung durch die für diese Krankenkasse zuständige Aufsichtsbehörde beantragen.

Was kann ich tun, wenn ich mit der Entscheidung meiner Krankenkasse über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht einverstanden bin?
Die Pflegekasse erlässt einen sogenannten Leistungsbescheid zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Sie haben die Möglichkeit, gegen den Leistungsbescheid innerhalb eines Monats nach Erhalt Widerspruch einzulegen. Hält die Pflegekasse ihre Entscheidung trotz Widerspruch aufrecht und erlässt einen Widerspruchsbescheid, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid innerhalb eines Monats nach Eingang Klage beim zuständigen Sozialgericht erheben.