Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten

Fragen & Antworten zu zahnärztlicher Behandlung

Welche zahnärztlichen Leistungen kann ich beanspruchen?
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfassen die zahnmedizinischen Leistungen die Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie die Vorsorge und den Zahnersatz. Welche Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen für Sie als Patientin bzw. Patient übernehmen, ist in mehreren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelt. Alle vom G-BA beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen. D. h. sie sind für Sie als Patientin und Patient, die gesetzlichen Krankenkassen, die behandelnden (Zahn-)Ärzte sowie weitere Leistungserbringer verbindlich.

Amalgam oder Kunststoff: Welche Kosten werden von meiner Krankenkasse übernommen?
Heutzutage stehen unterschiedliche Füllungsmaterialien zur Verfügung. Plastische Füllungen, wie zum Beispiel Amalgamfüllungen, sind sogenannte Vertragsleistungen der GKV. Sie können ganz normal über Ihre Versichertenkarte abgerechnet werden. Dagegen fallen bei Kunststofffüllungen aufgrund des höheren Aufwandes Mehrkosten an, die Sie privat tragen müssen. Über diese Mehrkosten muss Sie Ihre Zahnärztin bzw. Ihr Zahnarzt vor Behandlungsbeginn aufklären.

Sind Amalgamfüllungen schädlich für mich?
Diese Frage wird schon lange kontrovers diskutiert. Nach dem aktuellen Sachstand gibt es jedoch keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege dafür, dass das aus Amalgamfüllungen unbestritten freigesetzte Quecksilber gesundheitliche Beeinträchtigungen herbeiführen kann. Weitergehende Informationen zur Verwendung von Amalgam finden Sie auf den Internetseiten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Das BfArM hat hierzu zudem eine ausführliche Broschüre erstellt.

Kann es sein, dass ich eine Wurzelbehandlung privat zahlen muss?
Diese Möglichkeit besteht. Die Wurzelbehandlung an sich ist zwar grundsätzlich eine Kassenleistung. In der Behandlungsrichtlinie des G-BA ist allerdings festgelegt, unter welchen Voraussetzungen die gesetzlichen Krankenkassen für die Kosten Ihrer Wurzelbehandlung aufkommen. Im Einzelfall sollten Sie sich an Ihre Zahnärztin bzw. Ihren Zahnarzt oder Ihre Krankenkasse wenden. Weitere Ansprechpartner sind zudem die Patientenberatungsstellen der Zahnärztekammern oder auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD).

Worauf ist bei einer kieferorthopädischen Behandlung zu achten?
Gesetzlich Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erhalten eine kieferorthopädische Versorgung, wenn diese medizinisch indiziert ist. Ein Leistungsanspruch für Sie besteht, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Kosten für zusätzliche Leistungen im Sinne von Komfortleistungen bzw. Leistungen, die für den Behandlungserfolg nicht medizinisch notwendig sind, werden dagegen nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Sollten Sie das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, erhalten Sie eine kieferorthopädische Versorgung im Rahmen der GKV nur bei Vorliegen ganz bestimmter Indikationen (zum Beispiel schwere Kieferanomalien). Diese Ausnahmefälle sind in der Kieferorthopädie-Richtlinie des G-BA aufgelistet.

Wozu dienen Vorsorgeuntersuchungen und was bedeutet die Abkürzung "PZR"?
Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt sind die Basis für optimale Zahn- und Mundgesundheit. Je früher Erkrankungen an Zähnen, Zahnfleisch und im Mundraum erkannt werden, desto schonender ist für Sie die Behandlung. Die eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten zu Beginn einer zahnärztlichen Behandlung sowie die Entfernung von Zahnstein (harte Zahnbeläge) gehören daher zur Leistungspflicht der GKV – unabhängig von Ihrer Zugehörigkeit zu einer bestimmten Altersgruppe.
Demgegenüber fallen die Kosten für die Entfernung von weichen Zahnbelägen und insbesondere für die professionelle Zahnreinigung (PZR) in den Bereich der Eigenverantwortung. D. h. sie müssen von Ihnen als Versicherten in voller Höhe selbst getragen werden, sofern Sie keinen entsprechenden Wahltarif oder keine Zusatzversicherung hierüber abgeschlossen haben oder Ihre Krankenkasse anteilig die Kosten übernimmt.

Haben gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf jeglichen Zahnersatz?
Nach den Festlegungen des G-BA haben Versicherte bei bestimmten Befunden Anspruch auf

  • festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Teilkronen, Brücken);
  • herausnehmbaren Zahnersatz (Teil-/Totalprothesen, Interimsprothesen);
  • kombinierten Zahnersatz (Kombination aus festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz);
  • implantatgestützten Zahnersatz (sogenannte Suprakonstruktionen);
  • Wiederherstellungen (d. h. Reparaturen) und Erweiterungen an vorhandenem Zahnersatz.

Eine Versorgung mit Implantaten erfolgt nur in Ausnahmefällen (Ziffer VII Behandlungsrichtlinie G-BA). Im Übrigen besteht der Anspruch als Sachleistung bei Vorliegen bestimmter Ausnahmeindikationen auch nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.

Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse, wenn ich Zahnersatz brauche?
Die Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten des Zahnersatzes in Höhe der sogenannten "befundbezogenen Festzuschüsse" (§ 55 SGB V). Ein befundbezogener Festzuschuss orientiert sich am zahnärztlichen Befund und an der hierfür üblichen Versorgung, der Regelversorgung. Das bedeutet: Maßgeblich für die Höhe des Zuschusses ist nicht die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern diejenige, die in der Mehrzahl der Fälle bei einem Befund angewandt wird. Die Höhe der befundbezogenen Festzuschüsse ist für die Versicherten aller Krankenkassen bundesweit gleich hoch. Die bundeseinheitlichen Festzuschüsse umfassen 50 Prozent der für die zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Herstellung getrennt festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung.
Bei Nachweis einer regelmäßigen Zahnpflege und Inanspruchnahme der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen wird Zahnersatz für die Versicherten günstiger. Dieser Nachweis muss dabei lückenlos über mindestens fünf bzw. zehn Kalenderjahre erfolgen. Im ersten Fall steigt der Zuschuss für die Kassenleistung um 20 Prozent. Wenn der Nachweis über zehn Jahre vorgelegt werden kann, erhöht sich der Bonus sogar auf 30 Prozent (§ 55 Abs. 1 SGB V). Wichtig: Eine Eintragung ins Bonusheft erfolgt nur dann, wenn Sie mindestens einmal jährlich beim Zahnarzt waren bzw. zweimal jährlich eine Individualprophylaxe durchgeführt worden ist. Um unzumutbare finanzielle Belastungen zu vermeiden, hat der Gesetzgeber Härtefallregelungen geschaffen (§ 55 Abs. 2+3 SGB V).

Was sollte ich noch zu den Kosten beim Zahnersatz wissen?
Wählen Sie einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, müssen Sie die Mehrkosten der zusätzlichen Leistungen selbst in vollem Umfang tragen. Eine zwischen Ihrer Zahnärztin bzw. Ihrem Zahnarzt und Ihnen getroffene Vereinbarung sollte vor Behandlungsbeginn schriftlich festgehalten werden."    

Worüber ist ein Patient bei einer Zahn(ersatz)behandlung aufzuklären?
Vor Beginn einer Zahn(ersatz)behandlung muss die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt die Patientin bzw. den Patienten über verschiedene Behandlungsalternativen und die Kosten aufklären. Die Aufklärungspflicht umfasst mindestens die im Rahmen der GKV vereinbarte Regelleistung und ggfs. die vom Leistungserbringer bevorzugte Behandlung. Die Aufklärungspflicht ist sowohl in den landesweiten Berufsordnungen der Zahnärzte als auch im Patientenrechtegesetz, das 2013 in Kraft getreten ist, verankert.

Was können GKV-Versicherte tun, wenn sie mit dem eingegliederten Zahnersatz nicht zufrieden sind?
Die Gewährleistung für Zahnersatz beträgt zwei Jahre. Innerhalb dieser Gewährleistungsfrist hat der behandelnde Zahnarzt die Pflicht, aber auch das Recht, den Zahnersatz kostenfrei nachzubessern oder auch – sofern erforderlich – neu anzufertigen (§ 137 Abs. 4 SGB V). Bereitet ein angefertigter (und ggf. bereits nachgebesserter) Zahnersatz Probleme, die durch die behandelnde Zahnärztin bzw. den behandelnden Zahnarzt nicht beseitigt werden können, dann sollten Sie sich zunächst an Ihre Krankenkasse wenden. Diese kann eine Begutachtung veranlassen. Ein vertragliches Gutachterverfahren über die gesetzliche Krankenkasse ist allerdings nicht möglich, wenn die Behandlung auf privater Basis erfolgt ist. In solchen Fällen können Sie sich an die Gutachter- und Schlichtungsstelle der jeweils zuständigen Zahnärztekammer wenden.