Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten

Fragen und Antworten zur Kostenerstattung (§13 SGB V)

Was muss ich bei der Kostenerstattung nach SGB V beachten?
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden grundsätzlich nach dem Sachleistungsprinzip erbracht.

Es gibt jedoch Ausnahmen:

Versicherte können sich anstelle der Inanspruchnahme von Sach- oder Dienstleistungen auch jeweils separat für die ambulante ärztliche oder zahnärztliche Behand­lung, für die stationäre Versorgung oder für veranlasste Leistungen (Arzneimittel, Hilfsmittel usw.) für das Kostenerstattungsverfahren entscheiden und müssen ihre Krankenkasse darüber informieren. Nicht zugelassene Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Voraussetzung einer Genehmigung ist, dass medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

Der Anspruch auf Kostenerstattung ist jedoch höchstens auf die Vergütung beschränkt, die die Krankenkasse bei der Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Darüber hinaus können die Krankenkassen Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens fünf Prozent in Abzug bringen.

Zudem kommt eine Erstattung der Kosten einer notwendigen Behandlung in Betracht, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Auch kann die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten einer Leistung verpflichtet sein, wenn sie über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb bestimmter Fristen entschieden hat. Die Krankenkasse hat über einen Leistungsantrag zügig, normalerweise innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, beträgt die Frist fünf Wochen nach Antragseingang (§ 13 Abs. 3a SGB V). Kann sie diese Frist nicht einhalten, so hat sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mitzuteilen. Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Hat sich der Leistungsberechtigte die erforderliche Leistung selbst beschafft, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.